OTROS DOCUMENTOS

Libro de registro: Documento en el que figuran los dato básicos o la fichas personales de todos los usuarios.

La información mínima que debe aparecer es la siguiente:

- Nº de expediente 

- Nombre y Apellidos

- Fecha de alta

- Doctor/a responsable

- Tarifa acordada

- DNI.
- Número de la Seguridad Social o S.I.P.
- Fecha del ingreso

- Fecha y motivo de la baja.
- Tipología del usuario y tipo de financiación en su caso
- Fianza, en caso de haberse efectuado .

Expediente personal: Documentación del usuario que se archiva en una carpeta.

El expediente personal deberá mantenerse permanentemente actualizado con las últimas exploraciones y valoraciones que se hagan del usuario y utilizarse siguiendo el criterio de confidencialidad.

Lo que no debe faltar en un expediente son los documentos siguientes:

- Ficha de datos personales 

- copia del documento contractual de ingreso.

- Informe de valoración inicial.

- Historia clínica

- Registro de las actividades y protocolos del PAI.
- Observaciones sobre la convivencia del usuario en el centro.
- Contactos del usuario con familiares.
- Contactos mantenidos por los responsables de la residencia con familiares, tutores o responsables legales.

– Fotocopia de la cartilla de la Seguridad  Social.
– Copia del contrato suscrito con el centro.
– Datos de familiares o tutores.
– En el caso de incapaces o presuntos incapaces la autorización judicial de internamiento o comunicación al Ministerio Fiscal de incapacidad sobrevenida en su caso.
– Inventario de efectos personales del usuario al ingreso. 

* Historia Clínica: Está formada por el conjunto de documentos que contienen los datos, las valoraciónes y las informaciones de cualquier índole sobre la situaciín y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso de atención.

Los datos que incluye la historia clínica de un usuario son los siguiente:

- Datos personales.

- Evaluación del nivel de autonomía personal,física o cognitiva.

- Plan de cuidados e intervenciones.

- Trataiento y medicaciones.

- Personals responsables de ejecutar los procedimientos y protocolos.

- Informes médicos.

- Datos identificativos.

– Valoración geriátrica al ingreso y posteriores.
– Nivel de dependencia.

– Valoración nutricional.
– Informe social.
– Plan de atención personalizado.